Chestionar Donatori FMT

Bootstrap
Mediu*

La momentul competarii chestionarului:

1. aveti o stare generala buna?
2. aveti un loc de munca cu risc de contact cu sange uman?
3. aveti un loc de munca presupunand contact frecvent cu animale (ex medic veterinar)?
4. va administrati vreun tip de medicatie, inclusive dintre cele care nu necesita prescriptie medicala?

In ultimele 4 saptamani:

5. Aveti vreuna din urmatoarele manisfestari?
Febra
Varsaturi
Diaree
Alte simptome suggestive pentru infectii (oboseala, dureri musculare)

In ultimele 8 saptamani:

6. Ati primit vreun vaccin
7. Ati primit vreun fel de injectie
8. Ati intrat in contact cu o persoana care a fost diagnosticata recent cu varicela?

In ultimele 3 luni

9. Ati luat vreun antibiotic?
10. Ati urmat chimioterapie?
11. Ati avut vreun symptom in sfera digestiva?
12. Ati primit tratament adminsitrat prin perfuzii?
13. Ati avut infectie SARS CoV-2?

In ultimele 6 luni

14. Ati calatorit in strainatate?
15. Ati avut vreun fel de interventie chirurgicala?
16. Ati avut vreo procedura endoscopica cu biopsie/polipectomie?
17. Ati suferit vreun fel de procedura medicala invaziva?
18. Ati urmat tratament de tip acupunctura?
19. Ati avut contact sexual (vaginal, oral, anal) fara utilizarea prezervativului cu un partener sexual nou?

In ultimele 12 luni

20. Ati primit transfuzie de sange sau produsi de sange?
21. Ati primit transplant (de organ solid, tesut sau maduva)?
22. Ai primit grefa de piele sau osoasa?
23. Ati intrat in contact cu sange de la alta persoan?
24. Ati avut vreo intepatura cu un ac nesteril?
25. Ati avut contact sexual cu vreo persoana cu HIV/SIDA?
26. Ati avut contact sexual cu vreo persoana care foloseste droguri administrate intravenous sau isiadministreaza intravenous medicamente in afara prescriptiei medicale?
27. Ati avut contact sexual cu vreo persoana cu hemofilie sau care primeste tratament cu factori decoagulare?
28. Ati avut contact sexual cu vreo persoana de sex masculine care a avut vreodata contact sexual cu o alta persoana de sex masculin?
29. Ati avut contact sexual cu vreo persoana diagnosticata cu hepatita?
30. Ati locuit cu o persoana diagnosticata cu hepatita?
31. V-ati facut vreun tatuaj?
32. V-ati facut vreun body piercing?
33. Ati necesitat tratament pentru vreo boala cu transmitere sexuala, precum sifilis sau gonoree?
34. Ati fost in arest pentru o durata de >72 ore?

In ultimii trei ani

35. Ati calatorit in afara tarii?
36. Ati fost diagnosticat cu vreuna din urmatoarele patologii:
37. Ati oferit foloase materiale pentru activitati sexuale?
38. Ati avut vreun contact sexual cu un barbat?

Ati avut vreodata

39. test pozitiv pentru HIV/SIDA?
40. test pozitiv pentru virus hepatic B?
41. test pozitiv pentru virus hepatic C?
42. infectie Helicobacter pylori care nu a fost eradicata cu succes?
43. sifilis care nu a fost tratat cu succes?
44. tuberculoza care nu a fost tratata cu succes?
45. malarie care nu a fost tratata cu succes?

Ati utilizat

46. administrare intravenoasa pentru medicamente antiinflamatorii, steroizi sau orice alta medicatie, care nu a fost prescrisa de medic?
47. concentrate de factori de coagulare?

Ati fost diagnosticat cu

48. vreun fel de hepatita?
49. vreun tip de cancer (inclusive de sange- leucemie, limfoame)

50. Ati avut vreun tip de chirurgie la nivel gastrointestinal
51. Ati primit hormoni de crestere de provenienta umana ?
52. Aveti vreo ruda diagnosticata cu boala Creutzfeldt-Jakob?
53. Aveti vreun fel de alergii?
Alergii medicamentoase
Alergii respiratorii
Alergii cutanate
Alergii alimentare

Istoric medical general

54. Aveti vreo patologie autoimuna asociata? (de exemplu: poliartrita reumatoida, scleroza multipla,Lupus eritematos sistemic, tiroidita autoimuna)

Istoric medical general

55. Aveti vreo boala neurologica asociata (de exemplu: boala Parkinson)
56. Ati fost diagnosticat cu vreuna din urmatoarele patologii?

57. Pentru potentiali donator de sex feminin: sunteti insarcinata?

Evaluare risc COVID-19

58. Ati fost in contact cu o persoana diagnosticata cu COVID-19 in ultimele 14 zile?
59. Locuiti cu o persoana aflata curent in izolare pentru suspiciune de COVID-19?
60. Sunteti momentan in carantina/ izolare pentru suspiciune de COVID-19?
61. Ati incalcat recomandarile privind masuri de preventie COVID-19, respectiv purtarea corecta a mastiide protectie si igiena corecta a mainilor in spatii publice?
62. Ati fost diagnostic cu infectie SARS-COV-2?
63. Ati beneficiat de vreun consult medical, chiar si in regim ambulatoriu in ultimele 14 zile?
64. Ati calatorit in zone cu incidenta mare COVID-19 in ultimele 14 zile?
65. Lucrati in domeniul medical?
66. Ati avut vreuna din urmatoarele simptome in ultimele 14 zile?